Wrzesień jest Miesiącem Świadomości Nowotworów Krwi. To dobry moment, żeby powiedzieć o nich trochę więcej, bo pod jednym określeniem kryją się choroby bardzo różne: białaczki ostre i przewlekłe, chłoniaki Hodgkina i nie-Hodgkina, szpiczak plazmocytowy, zespoły mielodysplastyczne oraz nowotwory mieloproliferacyjne, do których należy między innymi czerwienica prawdziwa. Jedne mogą rozwinąć się gwałtownie w ciągu tygodni, inne przez lata nie powodować niemal żadnych dolegliwości. Niektóre dotyczą głównie dzieci i młodych dorosłych, inne zdecydowanie częściej osób starszych.
Łączy je miejsce, od którego wszystko się zaczyna: układ krwiotwórczy lub limfatyczny. Szpik kostny każdego dnia produkuje ogromne ilości erytrocytów, leukocytów i płytek krwi. Limfocyty przemieszczają się pomiędzy krwią, szpikiem, węzłami chłonnymi i innymi narządami układu odpornościowego. Jeżeli w jednej z komórek dochodzi do zmian genetycznych, które zaburzają kontrolę jej wzrostu i dojrzewania, może powstać klon komórek nowotworowych. Czasami zaczyna on wypierać prawidłowe komórki szpiku. Czasami gromadzi się w węzłach chłonnych. Innym razem organizm produkuje zbyt wiele jednego rodzaju prawie prawidłowo wyglądających komórek — tak dzieje się chociażby w części nowotworów mieloproliferacyjnych.
Choroba może od początku obejmować krew, szpik czy cały układ limfatyczny. To również jeden z powodów, dla których diagnostyka i leczenie hematoonkologiczne tak mocno opierają się dziś na biologii molekularnej.
Jak częste występują nowotwory krwi?
Według danych GLOBOCAN 2022 na świecie rozpoznano około 20 milionów nowych przypadków nowotworów złośliwych. W analizie obejmującej cztery główne grupy nowotworów hematologicznych — białaczki, chłoniaki nie-Hodgkina, chłoniaka Hodgkina i szpiczaka mnogiego — odnotowano około 1,31 miliona nowych zachorowań, co odpowiadało 6,56% wszystkich nowych przypadków nowotworów. To mniej więcej jeden na piętnaście nowo rozpoznanych nowotworów.
Warto jednak wiedzieć, że takie statystyki są pewnym uproszczeniem. Klasyfikacje epidemiologiczne GLOBOCAN nie ujmują w tej sumie całego spektrum nowotworów hematologicznych w taki sposób, w jaki robi to współczesna hematopatologia. Do szeroko rozumianych nowotworów krwi należą przecież również zespoły mielodysplastyczne czy nowotwory mieloproliferacyjne. Dlatego liczby zależą od tego, co dokładnie w danym zestawieniu nazywamy nowotworem hematologicznym.
Najczęstszą z czterech głównych grup są obecnie chłoniaki nie-Hodgkina — GLOBOCAN oszacował około 553 tys. nowych przypadków na świecie w 2022 roku. Kolejne były białaczki — około 487 tys. nowych rozpoznań — następnie szpiczak mnogi, około 188 tys., oraz chłoniak Hodgkina, około 82 tys. przypadków.
To liczby, które dobrze pokazują skalę zjawiska. Nowotwory krwi nie są jedną z najrzadszych gałęzi onkologii. Są znaczącą częścią całej onkologii — ale niezwykle niejednorodną.
Co właściwie zaliczamy do nowotworów krwi?
Najłatwiej zacząć od białaczek. W tych chorobach nieprawidłowe komórki powstają przede wszystkim w szpiku i mogą przedostawać się do krwi. Białaczki dzielimy między innymi na ostre i przewlekłe oraz na wywodzące się z linii limfoidalnej lub mieloidalnej. Stąd nazwy: ostra białaczka limfoblastyczna (ALL), ostra białaczka szpikowa (AML), przewlekła białaczka limfocytowa (CLL) czy przewlekła białaczka szpikowa (CML). To nie są różne stadia jednej choroby. To biologicznie odmienne nowotwory, wymagające innego leczenia.
Chłoniaki powstają z limfocytów i najczęściej rozwijają się w układzie chłonnym. Dzielimy je na chłoniaka Hodgkina oraz bardzo dużą i zróżnicowaną grupę chłoniaków nie-Hodgkina. W niej znajdziemy choroby skrajnie różne: od agresywnego chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, który wymaga szybkiego leczenia, po niektóre chłoniaki indolentne, które przez pewien czas mogą być jedynie obserwowane.
Szpiczak plazmocytowy powstaje z komórek plazmatycznych produkujących przeciwciała. Nieprawidłowe plazmocyty gromadzą się przede wszystkim w szpiku, mogą wytwarzać białko monoklonalne i prowadzić między innymi do uszkodzenia kości, niedokrwistości, zaburzeń funkcji nerek i gospodarki wapniowej. Krajowy Rejestr Nowotworów podaje, że szpiczak stanowi około 1% wszystkich nowotworów i około 10% pierwotnych nowotworów hematologicznych.
Jest jeszcze grupa, o której pacjenci słyszą znacznie rzadziej: nowotwory mieloproliferacyjne (MPN). Należą do nich między innymi czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna i mielofibroza pierwotna. NCI zalicza do MPN również przewlekłą białaczkę szpikową oraz kilka znacznie rzadszych jednostek. I to chyba idealne miejsce by oddać głos Ani, założycielce Onko.life, u której w 2020 roku zdiagnozowano czerwienicę prawdziwą.
Nowotwory krwi u dzieci
Nowotwory wieku dziecięcego są rzadkie w porównaniu z chorobami nowotworowymi dorosłych, ale w tej grupie właśnie nowotwory krwi zajmują szczególne miejsce. WHO szacuje, że każdego roku na świecie nowotwór rozwija się u około 400 tysięcy dzieci i młodzieży w wieku 0–19 lat. Najczęstsze są białaczki, a następnie m.in. guzy ośrodkowego układu nerwowego; w wieku nastoletnim rośnie również znaczenie chłoniaków.
Białaczki odpowiadają za około jedną trzecią nowotworów rozpoznawanych u dzieci i nastolatków, a więc są najczęstszą pojedynczą grupą. Chłoniaki stanowią około 15% nowotworów dzieci i młodzieży w danych amerykańskich.
Najczęstszą białaczką wieku dziecięcego jest ALL. Jej leczenie jest długie i wieloetapowe, ale jednocześnie jest przykładem jednego z największych postępów współczesnej onkologii dziecięcej. WHO podkreśla, że w krajach o wysokim poziomie opieki ponad 80% dzieci ze wszystkimi rodzajami nowotworów łącznie może zostać wyleczonych, choć sytuacja globalna nadal pozostaje bardzo nierówna.
Objawy nowotworów krwi. Dlaczego tak łatwo pomylić je ze „zwykłym przemęczeniem”?
Trudność polega na tym, że nie istnieje jeden objaw charakterystyczny dla nowotworu krwi. Wiele symptomów ma znacznie częstsze i zupełnie nieonkologiczne przyczyny. Zmęczenie może wynikać z niedoboru żelaza, infekcji czy przewlekłego stresu. Powiększony węzeł chłonny bardzo często jest reakcją na infekcję. Siniak może powstać po uderzeniu.
Jeśli komórki nowotworowe wypierają prawidłowe komórki szpiku, może rozwinąć się niedokrwistość, małopłytkowość lub neutropenia. Pacjent może odczuwać przewlekłe zmęczenie, osłabienie i duszność wysiłkową, łatwiej siniaczyć, mieć krwawienia z nosa lub dziąseł albo częściej przechodzić infekcje.
W chłoniakach charakterystycznym sygnałem może być utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych, szczególnie gdy są niebolesne. Mogą pojawiać się również gorączki bez uchwytnej infekcji, obfite nocne poty i niezamierzona utrata masy ciała – klasyczne tzw. objawy B.
W szpiczaku większą uwagę mogą zwracać bóle kości, złamania, niedokrwistość, pogorszenie funkcji nerek, nawracające infekcje czy hiperkalcemia.
W MPN obraz jest jeszcze inny. Czerwienica prawdziwa może powodować świąd po ciepłej kąpieli, bóle i zawroty głowy czy objawy mikrokrążeniowe, a jej najgroźniejszym powikłaniem może być zakrzepica.
Żaden z tych objawów sam w sobie nie oznacza nowotworu. Jeżeli jednak utrzymuje się bez wyraźnego powodu, nawraca albo dołącza się kilka niepokojących sygnałów, warto wykonać podstawową diagnostykę i porozmawiać z lekarzem.
Morfologia to dopiero początek. Jak diagnozuje się dziś nowotwory krwi?
W hematoonkologii jedno z najbardziej podstawowych badań nadal pozostaje niezwykle ważne: morfologia krwi z rozmazem. Może ujawnić niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenię, leukocytozę albo obecność nieprawidłowych komórek. Jednak sama morfologia bardzo rzadko wystarcza do dokładnego rozpoznania.
W zależności od podejrzewanej choroby hematolog może zlecić badanie szpiku kostnego – aspirację i/lub trepanobiopsję. Materiał jest oceniany morfologicznie, ale coraz większe znaczenie ma immunofenotypowanie metodą cytometrii przepływowej, które pozwala określić, z jakiej linii wywodzą się nieprawidłowe komórki.
Kolejny poziom stanowią badania cytogenetyczne i molekularne: klasyczny kariotyp, FISH, PCR czy sekwencjonowanie genów. W CML szuka się charakterystycznego genu fuzyjnego BCR::ABL1. W czerwienicy prawdziwej — mutacji JAK2. W ostrych białaczkach profil zmian genetycznych może wpływać nie tylko na nazwę rozpoznania, ale również na ocenę ryzyka i wybór terapii.
W chłoniakach kluczowe jest zazwyczaj badanie histopatologiczne węzła chłonnego lub innego zajętego materiału, uzupełnione immunohistochemią i testami molekularnymi. Badania obrazowe, w tym TK i PET/CT, pomagają ustalić zasięg choroby i później oceniać odpowiedź na leczenie.
W szpiczaku diagnostyka obejmuje m.in. morfologię i badania biochemiczne, elektroforezę oraz immunofiksację białek, wolne łańcuchy lekkie, badanie szpiku i ocenę zmian kostnych.
Współczesna diagnostyka nowotworów krwi nie odpowiada więc już wyłącznie na pytanie „czy jest białaczka?”. Coraz częściej odpowiada na znacznie dokładniejsze pytanie: z jakiej komórki powstała choroba, jakie posiada zmiany molekularne i które z nich możemy wykorzystać jako cel leczenia.
Od klasycznej chemioterapii do CAR-T. Jak współcześnie leczy się nowotwory krwi?
Nie istnieje jedno „leczenie nowotworu krwi”. W niektórych ostrych białaczkach nadal podstawą jest intensywna chemioterapia. W innych chorobach leczenie przesunęło się niemal całkowicie w stronę terapii celowanych. Niektóre chłoniaki można obserwować przez lata bez rozpoczęcia terapii, podczas gdy AML może wymagać leczenia praktycznie natychmiast.
Jednym z najlepiej znanych przykładów rewolucji terapeutycznej jest CML. Odkrycie roli BCR::ABL1 i wprowadzenie inhibitorów kinazy tyrozynowej zmieniło tę niegdyś bardzo groźną chorobę w nowotwór, który u wielu pacjentów można przez lata kontrolować leczeniem doustnym.
W CLL czy części chłoniaków stosuje się dziś m.in. przeciwciała monoklonalne, inhibitory BTK czy inhibitor BCL-2 wenetoklaks. W szpiczaku schematy mogą obejmować inhibitory proteasomu, leki immunomodulujące, przeciwciała anty-CD38, steroidy i inne terapie celowane.
Do tego dochodzą przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych — autologiczne lub allogeniczne — nadal bardzo ważne w wybranych białaczkach, chłoniakach i szpiczaku.
A potem mamy terapie, które jeszcze kilkanaście lat temu brzmiały jak science fiction.
W CAR-T własne limfocyty T pacjenta są pobierane i modyfikowane tak, aby rozpoznawały konkretny antygen na komórkach nowotworowych. Terapie CAR-T są dziś wykorzystywane m.in. w wybranych B-komórkowych białaczkach, chłoniakach oraz szpiczaku. NCI wymienia obecnie zatwierdzone terapie CAR-T dla ALL, kilku chłoniaków B-komórkowych, CLL oraz szpiczaka.
Kolejnym kierunkiem są przeciwciała bispecyficzne, które jednocześnie wiążą komórkę nowotworową oraz limfocyt T, niejako „przyciągając” układ odpornościowy do celu. W szpiczaku dostępne są m.in. terapie kierowane przeciw BCMA lub GPRC5D, a podobne mechanizmy stosuje się już w chłoniakach i ALL.
To wszystko sprawia, że określenie „chemia” coraz gorzej opisuje współczesną hematoonkologię.
Skutki uboczne leczenia nowotworów krwi – często wynikają zarówno z terapii, jak i samej choroby
W nowotworach hematologicznych szczególnym problemem jest to, że choroba rozwija się w układzie odpowiedzialnym między innymi za odporność, transport tlenu i krzepnięcie. Dlatego pacjent może mieć obniżoną odporność lub zaburzenia morfologii jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, a terapia może czasowo nasilić te problemy.
Chemioterapia może powodować neutropenię, niedokrwistość i małopłytkowość, nudności, zmęczenie, utratę włosów czy uszkodzenie błon śluzowych. W leczeniu intensywnym i przy przeszczepieniu szczególnie istotne są zakażenia oraz mucositis — zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i przewodu pokarmowego.
Terapie celowane nie są natomiast po prostu „chemią bez skutków ubocznych”. Mają własne profile toksyczności. W zależności od zastosowanego leku mogą występować cytopenie, biegunka, wysypki, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie, większa skłonność do krwawień czy zwiększone ryzyko infekcji.
CAR-T i przeciwciała bispecyficzne mogą wywołać zespół uwalniania cytokin (CRS), a w przypadku CAR-T również toksyczność neurologiczną. NCI opisuje również istotne ryzyko infekcji i cytopenii związanych z częścią nowoczesnych terapii szpiczaka.
Po allogenicznym przeszczepieniu może pojawić się choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD), która może zajmować skórę, przewód pokarmowy, wątrobę, oczy czy jamę ustną.
Dlatego leczenie wspomagające w hematoonkologii nie jest dodatkiem do „właściwego leczenia”. Jest częścią leczenia. Zapobieganie zakażeniom, transfuzje, profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa, prawidłowe żywienie, kontrola bólu, rehabilitacja, pielęgnacja skóry i jamy ustnej mogą mieć bardzo duże znaczenie dla możliwości przeprowadzenia całej terapii.
Jama ustna w hematoonkologii zasługuje na szczególną uwagę
W leczeniu wielu nowotworów krwi jednym z obszarów, który wymaga szczególnej troski, jest jama ustna i okolica ust. Przy intensywnej chemioterapii, leczeniu wysokodawkowym czy transplantacji komórek krwiotwórczych błona śluzowa może stać się sucha, bolesna i bardziej podatna na uszkodzenia. NCI zwraca uwagę, że pacjenci poddawani takim terapiom powinni mieć zaplanowaną pielęgnację jamy ustnej jeszcze przed rozpoczęciem leczenia. Przy neutropenii nawet niewielkie uszkodzenie śluzówki może zwiększać ryzyko zakażenia, natomiast przy małopłytkowości większego znaczenia nabiera możliwość krwawienia.
Jednym z częstszych problemów jest mucositis, czyli zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. Może powodować pieczenie, ból, owrzodzenia, trudności w jedzeniu i piciu, a czasem również zwiększać ryzyko infekcji. Po transplantacji dodatkowym problemem mogą być zmiany związane z GVHD. Właśnie dlatego MASCC/ISOO publikuje osobne rekomendacje dotyczące podstawowej pielęgnacji jamy ustnej oraz profilaktyki i leczenia mucositis u pacjentów onkologicznych.
W codziennej pielęgnacji pomocny może być SATIVA COLU-TEX, przeznaczony do wspomagania pielęgnacji błony śluzowej przy suchości, podrażnieniu i zwiększonej wrażliwości. Nie zastępuje leczenia mucositis ani terapii zaleconej przez lekarza, ale może stanowić element łagodnej, regularnej pielęgnacji jamy ustnej wtedy, gdy śluzówka zaczyna gorzej tolerować standardowe produkty.
Warto pamiętać także o ustach, które podczas leczenia mogą stać się bardzo suche, spierzchnięte i podatne na pękanie. Tutaj praktycznym uzupełnieniem pielęgnacji może być SATIVA L-TEX, stosowany na skórę ust w celu ograniczenia przesuszenia i poprawy komfortu. To niewielki element pielęgnacji, ale przy bolesnej suchości ust może mieć duże znaczenie w codziennym funkcjonowaniu – zwłaszcza gdy jedzenie, picie czy mówienie zaczynają sprawiać dyskomfort.
Trzeba jednak podkreślić jedną rzecz: pacjenci z ciężką neutropenią, nasilonym mucositis, krwawieniem z błon śluzowych, po wysokodawkowej chemioterapii lub transplantacji powinni uzgadniać sposób pielęgnacji jamy ustnej z zespołem hematoonkologicznym. Poszczególne ośrodki mogą stosować własne protokoły zależne od rodzaju leczenia, wyników morfologii i aktualnego stanu śluzówki.
A co ze skórą? Delikatna baza zamiast rozbudowanej pielęgnacji
Skóra podczas chemioterapii, terapii celowanych czy po transplantacji również może stać się sucha, bardziej reaktywna i podatna na podrażnienia. W takim momencie dobrą podstawą jest prosty duet pielęgnacyjny: SATIVA SYNDET + SATIVA XERO-TEX, w przypadku każdej terapii, a także prehabilitacji.
Przy każdej z obecnie stosowanych procedur medycznych mogą bowiem pojawić się także skórne skutki, którymi jednak też można zaopiekowac się w sposób bezpieczny i skuteczny jednoczesnie. SYNDET może zastąpić silnie pieniące się żele i mydła, ograniczając dodatkowe przesuszanie skóry podczas mycia. Warto pozostawić go na skórze przez około 1–2 minuty przed spłukaniem, a ciało osuszać delikatnie, bez pocierania. XERO-TEX można następnie zastosować jako emoliencyjne wsparcie dla suchej i napiętej skóry, najlepiej na lekko wilgotne ciało po kąpieli – pomaga to ograniczyć odparowywanie wody, a jednocześnie sprawia, że emulsja łatwiej się rozprowadza i potrzeba jej mniej.
To nie jest rozbudowany rytuał ani „pielęgnacja specjalna”. Raczej prosta baza dermokosmetyczna dla pacjentów onkologicznych: łagodne mycie, wsparcie bariery skóry, świadoma pielęgnacja jamy ustnej i ochrona przesuszonych ust. Im mniej przypadkowych produktów i im więcej regularności, tym łatwiej ograniczyć dodatkowe obciążenie skóry i śluzówek w czasie wymagającego leczenia.
Nowotwory krwi pokazują, jak bardzo zmieniła się onkologia
Jeszcze kilkadziesiąt lat temu diagnoza części białaczek czy chłoniaków pozostawiała lekarzom niewiele możliwości. Dziś możemy znaleźć zmianę molekularną w komórce, zaprojektować lek blokujący konkretny szlak, połączyć przeciwciałem limfocyt T z komórką nowotworową albo pobrać własne limfocyty pacjenta, zmodyfikować je genetycznie i ponownie podać jako terapię CAR-T.
Jednocześnie nadal zaczynamy bardzo często od czegoś tak prostego jak morfologia krwi.
I może właśnie dlatego wrzesień jest dobrym momentem, żeby przypomnieć o jednej rzeczy: nowotwory krwi nie zawsze dają spektakularne objawy. Nie zawsze pojawia się guz. Nie zawsze boli. Czasem pierwszym sygnałem jest przewlekłe zmęczenie. Czasem nawracające infekcje. Czasem nocne poty albo powiększony węzeł.
To nie znaczy, że każda nieprawidłowa morfologia oznacza białaczkę. Zdecydowana większość takich odchyleń ma inne przyczyny.
Bardzo budująca informacją jest również to, że współczesna hematoonkologia coraz rzadziej pyta wyłącznie:
„Jaki to nowotwór?”
Coraz częściej pyta:
„Co dokładnie wydarzyło się w tej komórce — i czy możemy wykorzystać tę wiedzę, żeby ją skuteczniej leczyć?”