Onko life

Badanie obserwacyjne


SKUTECZNOŚĆ TEX-OE® W ZAPOBIEGANIU POPROMIENNEMU ZAPALENIU SKÓRY 
U PACJENTÓW PODDAWANYCH RADIOTERAPII RAKA PIERSI
L. Cerezo, Hosp de la Princesa, Madryt; M . Luengo i F. Valcárcel, Hosp Puerta de Hierro, Madryt; 
B. Farrús, Hosp Clinic, Barcelona; C. Rodríguez, IMO, Madryt; I. García, Hosp Carlos Haya, Malaga;  
 I.Tortajada, IVO, Walencja; V. Muñoz, Hosp Mexoeiro, Vigo; R. Meiriño, Clínica La Luz, Madryt;

WPROWADZENIE
Podczas radioterapii raka piersi często pojawia się zapalenie skóry o różnym nasileniu, które może powodować objawy takie jak
swędzenie, świąd lub ból, a w niektórych przypadkach może prowadzić do przerwania leczenia.
Przetestowano możliwe metody leczenia miejscowego, ale nie opracowano jeszcze standardowego leczenia. Tex-Oe® jest ekstraktem
roślinnym zdolnym do stymulowania mechanizmów obronnych skóry po otrzymaniu agresji skórnej, takiej jak radioterapia, poprzez
przyspieszenie syntezy białek stresowych (HSP).

CELE
Ocena skuteczności preparatu Tex-Oe® jako środka profilaktycznego w zapobieganiu ostremu popromiennemu zapaleniu skóry podczas napromieniania piersi oraz analiza możliwych czynników wpływających na jego wystąpienie.
przeanalizowanie możliwych czynników wpływających na jego wystąpienie.

MATERIAŁ I METODY
Badanie fazy II przeprowadzono między styczniem a lipcem 2005 r., obejmujące 58 pacjentów leczonych zachowawczo, z 8 hiszpańskich ośrodków. Charakterystykę przedstawiono w tabeli 1. 

Pacjentki stosowały krem Tex-Oe® (M-Tex, CosmeClinik Laboratories) na zmienioną chorobowo pierś dwa razy dziennie przez cały okres leczenia radioterapią (RT) i dwa tygodnie później.

Pacjentki były badane co tydzień podczas radioterapii oraz dwa i cztery tygodnie później (Schemat 1). 
– Do oceny toksyczności skórnej wykorzystano skalę E ORTC/RTOG (Tabela 2).
– Do oceny toksyczności skórnej (Tabela 2), 
– Skala EVA do oceny bólu, swędzenia i uczucia pieczenia.

WYNIKI
Maksymalny wynik zapalenia skóry podczas całego leczenia wynosił stopień 0 u 12 pacjentów (21%), stopień 1 u 20 (34%), stopień 2 u 24 (42%) i stopień 3 u 2 (3%), 

Rycina 1. Zapalenie skóry stopnia 2 występowało głównie po 4. tygodniu, 
 
Rycina 2. Najwyższy wskaźnik zapalenia skóry stwierdzono u pacjentów, u których przeprowadzono boost, z zapaleniem skóry G-2 u 43,8% i G-3 u 9,4% w porównaniu z tymi, u których nie wykonano boostu: 3 odpowiednio 4,6% i 3,8%, 

Rycina 3. Nie przerwano radioterapii z powodu zapalenia skóry. Nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych. 73% pacjentów było bardzo zadowolonych z leczenia miejscowego.

WNIOSKI
Miejscowe leczenie preparatem Tex-Oe® jest skuteczne w zapobieganiu ostremu popromiennemu zapaleniu skóry, zmniejszając jego nasilenie i opóźniając zapalenie skóry u pacjentów leczonych radioterapią z powodu raka piersi.
Nie stwierdzono istotnego wpływu innych czynników, takich jak wcześniejsza chemioterapia, na stopień zapalenia skóry. Potrzeba stosowania miejscowych kortykosteroidów w przypadku towarzyszących objawów, takich jak świąd i swędzenie, była niska u pacjentów leczonych produktem Tex-Oe® (M-TEX)

Badanie obserwacyjne


Badanie obserwacyjne oceniające skuteczność Tex-Oe® w zapobieganiu radiodermitis u pacjentek z rakiem piersi leczonych zachowawczo

WPROWADZENIE

Zwykle stosowanym leczeniem we wczesnych stadiach raka piersi jest operacja zachowawcza, a następnie radioterapia, z dodatkiem chemioterapii uzupełniającej i/lub hormonoterapii, w zależności od stadium choroby i różnych czynników prognostycznych. Zwykły schemat radioterapii składa się z 25 frakcji po 2 Gy na całą pierś w ciągu 5 tygodni, a następnie, lub nie, przedawkowania na obszar guza kolejnymi 5 sesjami po 2 Gy do 60 Gy.
Podczas radioterapii raka piersi zwykle występuje ostre zapalenie skóry o zmiennym nasileniu, które może być bardzo niekomfortowe dla pacjenta i może powodować przerwanie leczenia, co w konsekwencji może mieć negatywny wpływ na kontrolę choroby. Początkowo występuje subkliniczne uszkodzenie z wewnątrzkomórkowym oksydacyjnym uszkodzeniem DNA przy braku fizycznego uszkodzenia tkanki. Następnie pojawiają się ostre i przewlekłe zmiany skórne. Rumień może wystąpić 24 godziny po podaniu pierwszej dawki, chociaż najczęściej pojawia się w 2. – 3. tygodniu po podaniu dawki 10-20 Gy. 
Inne objawy, które mogą się pojawić, to swędzenie, łuszczenie, zaburzenia pigmentacji w danym obszarze, a w cięższych przypadkach może wystąpić owrzodzenie, martwica i zniszczenie przydatków skórnych (mieszków włosowych, gruczołów łojowych i potowych). Może również występować ból. Do oceny ostrego zapalenia skóry popromiennej stosowana jest tabela „Ostra toksyczność RTOG/EORTC” (Załącznik 1).
Nasilenie zapalenia skóry jest uwarunkowane różnymi czynnikami, takimi jak charakterystyka napromieniania (dawka, energia frakcjonowania), napromieniany obszar skóry, indywidualna wrażliwość (fototyp, stan odżywienia, nadwrażliwość skórna) oraz związane z nim leczenie przeciwnowotworowe (chemioterapia, hormonoterapia). Wszystkie te czynniki muszą zostać uwzględnione w badaniu.
Przeprowadzono badania kliniczne nad możliwymi metodami leczenia miejscowego, opartymi na rumianku, aloesie, sukralfacie, kwasie hialuronowym, kortykosteroidach… w celu zapobiegania i leczenia zapalenia skóry popromiennej, co doprowadziło do różnych wyników, co jednocześnie prowadzi do braku standardowego leczenia w tym zakresie. Prawdopodobnie miejscowe kortykosteroidy mają większe działanie przeciwzapalne, zdolne do znacznego złagodzenia objawów w ustalonym stopniu 2-3 zapalenia skóry, jednak nie są one wolne od skutków ubocznych, ponieważ ich działanie jest immunosupresyjne i istnieje ryzyko opóźnionego zaniku skóry. Byłoby interesujące mieć inne leczenie miejscowe, które oprócz poprawy warunków fizjologicznych skóry może również zapobiegać, opóźniać początek lub zmniejszać intensywność ostrego radiodermitis, rezerwując leczenie kortykosteroidami dla bardziej zaawansowanych faz.
Testowany krem, M-TEX Sativa, zawiera Tex-Oe® jako główny składnik aktywny. Tex-Oe® to ekstrakt pochodzenia roślinnego, otrzymywany z opuncji figowej, który może stymulować obronę skóry po otrzymaniu agresji skórnej, takiej jak radioterapia, poprzez przyspieszenie syntezy białek stresowych. Pozostałe składniki kremu M-TEX, takie jak witamina E, żel aloesowy i ekstrakt z owsa, działające przeciwzapalnie, nawilżająco i leczniczo, wykazały już swoje korzyści w zapobieganiu zapaleniu skóry w poprzednich badaniach.




CELE

Celem tego badania jest ocena skuteczności Tex-Oe® w zapobieganiu, opóźnianiu pojawienia się i zmniejszaniu nasilenia zapalenia skóry popromiennej u pacjentek poddawanych napromienianiu piersi. 

MATERIAŁ I METODY

50 Pacjenci pochodzący z różnych szpitali leczonych zachowawczo z powodu jednostronnego raka piersi we wczesnych stadiach zaawansowania (pT1-pT2, N0-N1, M0), w tym raka in situ, które nie wymagają napromieniania pachowo-obojczykowego.
Pacjenci będą w wieku powyżej 18 lat i zostaną poddani radioterapii pooperacyjnej co najmniej 2 tygodnie po zabiegu, wyłącznie lub w połączeniu z hormonoterapią i/lub chemioterapią adiuwantową, w dawce 50 Gy w ICRU, do 2 Gy dziennie, a następnie lub nie przedawkowaniu do 60 Gy.


Pacjenci z kolagenopatią lub patologią tkanki łącznej, zaburzeniami pooperacyjnymi w strefie napromienianej (takimi jak owrzodzenie lub blizna przerostowa) leczeni ogólnoustrojowo lub miejscowo kortykoidem w obszarze, który ma być napromieniany w ciągu 4 tygodni przed włączeniem, oraz pacjenci w złym stanie ogólnym (Karnofsky < 70), z oczekiwaną długością przeżycia krótszą niż 4 miesiące zostaną wykluczeni. Wykluczeni zostaną również pacjenci z nowotworami skóry wymagający podania bolusa podczas radioterapii.
Pacjenci muszą wyrazić zgodę na piśmie. Ponieważ krem nie jest „lekiem”, wystarczy, że badacz lub podbadacz wyjaśni prewencyjny charakter badania i sposób podawania kremu, a pacjent podpisze zgodę na leczenie radioterapią.
Napromienianie piersi może być stosowane przy użyciu fotonów 4 do 6 MV lub kobaltu-60, przy użyciu dwóch pól stycznych piersi i zaleceniu dawki 50 + 2 Gy w ICRU. Jeśli stosowane jest planowanie 3D, dozwolona jest dawka w PTV między 95% a 107%, tj. od 47 ́5 do 53 ́5 Gy. Pacjenci wymagający bolusa podczas radioterapii zostaną wykluczeni. Jeśli wykonano boost, należy określić, do jakiej głębokości obliczono pole elektronów, na przykład x cm, 95% dawki i czy zastosowano bolus.
W przypadku, gdy pacjent jest poddawany chemioterapii, należy określić rodzaj schematu (CMF, CAF itp.), liczbę cykli i kolejność (jednoczesne lub sekwencyjne).
Podobnie, w zeszycie gromadzenia danych (CRD) należy określić, czy pacjentka jest poddawana terapii hormonalnej, a jeśli tak, to jakiego rodzaju (tamoksyfen, raloksyfen…).
Krem z Tex-Oe® będzie nakładany dwa razy dziennie, co 12 godzin, począwszy od jednego tygodnia przed leczeniem (profilaktycznym) i kończąc dwa tygodnie po zakończeniu radioterapii w przypadku zapalenia tkanki podskórnej stopnia 0, 1 lub 2. Pacjenci będą nakładać cienką warstwę kremu na całą pierś przeznaczoną do napromieniania. Ilość kremu będzie wynosić jednostkę na czubku palca, co w przybliżeniu odpowiada tubce 50 gr/tydzień.
Po włączeniu pacjenta do badania i przed rozpoczęciem leczenia zostanie przeprowadzona podstawowa ocena w celu zebrania diagnozy, stadium choroby, ogólnej charakterystyki pacjenta, w tym fototypu skóry i warunków obszaru, który ma być napromieniany (SCAR, stan skóry). W trakcie leczenia przeprowadzana będzie cotygodniowa ocena stopnia nasilenia zapalenia popromiennego zgodnie ze skalą RTOG (Załącznik 1). 
Subiektywna ocena pacjenta w odniesieniu do swędzenia, bólu i świądu (przy użyciu wizualnej skali analogowej (VAS) od 0 do 10. 
Kolejna ocena zostanie przeprowadzona 2 tygodnie po zakończeniu RT (tydzień po zakończeniu leczenia miejscowego), a ostatnia ocena zostanie przeprowadzona miesiąc po zakończeniu RT.
W przypadku zapalenia skóry stopnia 3 pacjent będzie kontynuował stosowanie Tex-Oe® rano i kremu z kortykoidami na noc. Wybrany zostanie kortykoid o długim okresie półtrwania, taki jak prednicarbat (Peitel￿) lub mometazon (Elocom￿). W przypadku zapalenia skóry stopnia 4, Tex-Oe®zostanie zawieszony i zostanie ustalone odpowiednie leczenie, gromadząc je w CRD.






Analiza statystyczna

Badanie ma na celu udzielenie odpowiedzi na następujące pytanie: Czy TEX-OE może zapobiec lub opóźnić wystąpienie radiodermitis stopnia 2?








1. FOTOTYP
Przeważającym typem grupy w obu grupach jest „typ 3” (50%), który odpowiada typowi południowo europejskiej pigmentacji skóry. Jednak w grupie pacjentów, u których zastosowano badane produkty, występuje większa liczba „typu 2” (biały europejczyk) w grupie kontrolnej.

2. PACJENCI ATOPOWI
Spośród badanych pacjentów w obu grupach, żaden z nich nie odpowiadał atopowemu pacjentowi.

3. PACJENCI ZE SKÓRĄ SUCHĄ, NORMALNĄ LUB TŁUSTĄ
Spośród całkowitej liczby pacjentów w grupie, która nie stosowała żelu + kremu, 20% odpowiadało grupie ze skórą suchą, 76% ze skórą normalną, a reszta: 4% skóry tłustej.

Pod koniec leczenia radioterapią liczba pacjentów z suchą skórą w leczonym obszarze wynosiła 88%, a u pozostałych była prawidłowa.
W grupie pacjentów stosujących żel + krem 28% odpowiadało skórze suchej, 68% – skórze normalnej, a pozostali (4%) – skórze tłustej.
Pod koniec leczenia radioterapią liczba pacjentów z suchą skórą w leczonym obszarze wynosiła 56%. (Rysunek 1)

Doszliśmy do wniosku, że suchość skóry w leczonym obszarze, zwykle spowodowana przez radioterapię, jest wyraźnie mniejsza u pacjentów stosujących żel + krem podczas radioterapii.      
       
4. PACJENCI ZE ŚWIĄDEM
Wyniki pokazują, że pacjenci stosujący żel i krem odczuwają mniejsze swędzenie podczas radioterapii radioterapii niż ci, którzy byli leczeni bez użycia produktu.

Tak więc liczby mówią nam, że:

4.1. Spośród wszystkich badanych pacjentów 68% tych, którzy nie stosowali żelu + kremu, cierpiało na swędzenie podczas radioterapii w porównaniu z 32% tych, którzy stosowali produkty. Ponadto, biorąc pod uwagę swędzenie w trzech stopniach ostrości, pacjenci, którzy nie stosowali produktów, podwoili liczbę tych, którzy je stosowali. (Rysunek 2)

5. RUMIEŃ
U 100% pacjentów, którzy nie stosowali żelu + kremu, wystąpił rumień pod koniec leczenia radioterapią, w porównaniu z 72% pacjentów leczonych żelem + kremem. Z drugiej strony potwierdzono, że taka sama liczba pacjentów w obu badanych grupach grupach miała łagodny rumień w stopniu (+);

5.1. Trzy tygodnie po radioterapii 28% pacjentów, którzy nie stosowali żelu + kremu utrzymywały się objawy rumienia w stopniu łagodnym (+) lub mniej nasilonym (++) lub mniej nasilone (++), podczas gdy w grupie pacjentów, którzy je stosowali, tylko u 11% utrzymywał się rumień. 

5.2. 
Stopień nasilenia rumienia (+, ++, +++) u pacjentów poddawanych radioterapii w trakcie leczenia wzrastał w grupie pacjentów, którzy nie stosowali żelu + kremu. Jest to dokładnie odwrotny wynik niż w grupie pacjentów, którzy je stosowali, choć wzrastał wraz z postępem procesu leczenia radioterapią, ustabilizował się po jego zakończeniu.

5.3 Rumień według fototypu

Badając w obu grupach ciężki rumień (stopień +++) i odnosząc go do typu, możemy zauważyć, że pojawił się on wcześniej u pacjentów, którzy stosowali żel + krem w  2. tygodniu niż u pacjentów, u których produkty nie były stosowane.
Jednak liczebność tej ostatniej grupy jest większa, co oznacza, że pod koniec leczenia radioterapią, grupa ta osiągnęła 32%, w porównaniu do 20% w grupie stosującej żel + krem.

5.4. 
Podobny wynik pod względem procentowym uzyskano w przypadku pojawienia się rumienia o stopniu (+++). Należy podkreślić, że częstość występowania stopnia rumienia (+++) jest wyższa u pacjentów z suchą skórą niż u pozostałych pacjentów, którzy mają bardziej nawilżoną skórę (normalną lub tłustą). Udowodniono również, że w grupie pacjentów, którzy nie stosowali żelu + kremu, pojawienie się rumienia stopnia (+++) występuje cztery tygodnie po rozpoczęciu leczenia radioterapią, ale występuje on w większym odsetku niż w grupie stosującej żel + krem.

5.5.
W odniesieniu do otrzymanej dawki, stopień rumienia (+++) występuje u większej liczby pacjentów, którzy nie stosowali żelu + kremu, niż w drugiej grupie, zarówno w przypadku dawek mniejszych lub równych 60 Gy, jak i dawek większych lub równych 60 Gy.




6. ZŁUSZCZANIE SKÓRY

Pod koniec leczenia 48% pacjentów, którzy nie stosowali żelu i kremu, wykazywało złuszczanie skóry w leczonym obszarze, w porównaniu z 40% grupy, która stosowała żel i krem i kremu. Chociaż widzimy, że na pośrednich etapach radioterapii, istnieje większa liczba pacjentów z oznakami złuszczania się skóry w grupie
w grupie osób stosujących żel i kremy, zmniejsza się ona pod koniec leczenia radioterapią. Jednak w grupie, która nie stosowała żelu i kremu, występuje odwrotny efekt. Pod koniec leczenia radioterapią zwiększa liczbę pacjentów z objawami złuszczania skóry. (Rysunek 4)

7. EPIZODY EROZJI 

Odsetek pacjentów, u których wystąpiła erozja w leczonym obszarze, była podobna w obu grupach. Pod koniec leczenia pacjenci, u których nadal występuje zjawisko erozji w stopniu (++) należą do grupy kontrolnej; 
Pacjenci, którzy nadal wykazywali erozję pod koniec leczenia, którzy stosowali krem, mieli erozję w stopniu (+); nie odnotowano żadnego pacjenta z erozją w stopniu (++ lub +++).

8. OWRZODZENIA

Nie prowadzono badania porównawczego obu grup pacjentów, biorąc pod uwagę, że tylko u jednego pacjenta wcześniej występował łagodne owrzodzenie w bliźnie przed rozpoczęciem radioterapii, którą kontynuowano przez pierwsze dwa tygodnie leczenia. Następnie zostało wyleczone za pomocą leczenia doraźnego.




9. ODSETEK PACJENTÓW, KTÓRZY PRZERWALI STOSOWANIE ŻELU + KREMU NA PODSTAWIE
ZALECENIA

Liczba pacjentów wymagających przerwania stosowania produktów wyniosła 40%; przerwa wynosiła tydzień u wszystkich pacjentów, a główną jej przyczyną było złuszczanie się naskórka lub łuszczenie się skóry, początek owrzodzenia. Spośród tych pacjentów, z wyjątkiem dwóch, którzy zbiegli się z zakończeniem radioterapii, pozostałe 32% powróciło do stosowania produktów.

Przerwa spowodowana była koniecznością leczenia powstałego złuszczania skóry przy użyciu sterydów.




WNIOSKI

Dzięki wynikom tego badania pilotażowego uważamy, że pacjenci leczeni zewnętrzną radioterapią mogą odnieść korzyści z miejscowego leczenia żelem i kremem nawilżającym COSMECLINIK, które umożliwiają korzystania z higieny osobistej i poprawia wygląd napromienianej skóry, szczególnie kilka tygodni po zakończeniu radioterapii.